Adresse:     *

  Code Postal:    *                                              Ville:   * 

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     Choix de Licencié ou Non Licencié *

         Je suis licencié(e) FFA et je joins la photocopie de ma licence en cours de validité    
               
       N° de Licence FFA  

      Nom du club: 

     Je ne suis pas licencié(e) FFA et je joins un certificat médical de moins d'un an au jour de la course
       (et mentionnant impérativement la non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition)
   

    Choix de la Course : *

            9H30   24 km

            10H00   Course nature 14 km

- Trail (inscription avant le 22 JUIN : 8€ licencié(e) FFA licencié(e)*,

                                                       *Majoration de 2€ le jour sur place pour licencié(e) et non licencié(e)

  

 

Le chèque devront être mis a l'ordre de "l' Intrépide de Pre en Pail"

 

    Date :                                                   Signature :  

       

*Veuillez remplir ces champs sinon votre inscription ne sera pas pris en compte