Nom:    *   Prénom:    *   Date de Naissance   /   /   *  
N° Licence FFA   Club/Entreprise/ASSO   Certificat Medical
Adresse:    *   Code Postal:    *   Ville:   *  
  Téléphone:     Email  
  Licencié(e) FFA et je joins la photocopie de ma licence en cours de validité     *
Je ne suis pas licencié(e)FFA et je joins un certificat médical de moins d'un an au jour de la course( par athlète)
(et mentionnant impérativement la non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition) *
   

    Choix de la Course :  *  

10H00: Relais en Duo (à partir de Cadets, licencié(e) et non licencié(e)
  - 14€ par équipe et avant le 20 Avril 2012
  -18€ par équipe et après le 20 avril 2012

O  Pour les mineurs, je soussigné autorise mon fils (ma fille)           à participer à la course « Relais au pays de Pail ».

Le chèque devront être mis a l'ordre de "l' Intrépide de Pre en Pail"

    Date :   *                                     Signature :   *  

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