Nom:    *   Prénom:    *   Date de Naissance   /   /   *  
N° Licence FFA   Club/Entreprise/ASSO   Certificat Medical
Adresse:    *   Code Postal:    *   Ville:   *  
  Téléphone:     Email  
  Licencié(e) FFA et je joins la photocopie de ma licence en cours de validité      *  
Je ne suis pas licencié(e) FFA et je joins un certificat médical de moins d'un an au jour de la course
(et mentionnant impérativement la non contre-indication à la pratique de l’athlétisme en compétition)  *  

    Choix de la Course  *  

10H00 : Minimes 3.3km (1997 à 1998) 4€ départ avec le Relais
11H00   Ecole d’Athlé à Poussins (es)   800m (2001 à 2002)2€

11H15:Benjamins (es) 1,6km (1999 à 2000) 2€

O  Pour les mineurs, je soussigné autorise mon fils (ma fille)           à participer à la course « Courir au pays de Pail ».

Le chèque devront être mis a l'ordre de "l' Intrépide de Pre en Pail"

    Date :                                                   Signature :  

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